Inschrijfformulier


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Huisartsenpraktijk Schuurman en Teunissen

Nieuwstraat 2a
7091 DG Dinxperlo
Telefoon (0315) 651041
SPOED (0315) 231144
info@huisartsennieuwstraat.nl

Voor betrouwbare informatie:

Thuisarts-logo

 

accreditatielogo effenkleur

Beter Boek

Wij nemen deel aan het maatschappelijke zorgproject "Het BeterBoek" voor de kinderafdeling en dagbehandeling in het Slingeland Ziekenhuis. Mede dankzij onze deelname krijgen kinderen die opgenomen of behandeld worden in Slingeland Ziekenhuis gratis Het Beterboek van Bureau Méteau uitgereikt!

 

 

Ook is in onze praktijk een inzamelbox aanwezig voor oude mobiele telefoons en cartridges voor CliniClowns

 

Cliniclowns aan de slag